Un ouvrage qui expose les comportements humains générateurs de risques et comment les éviter

Les décisions absurdes II est le dernier livre de Christian Morel, ancien cadre dirigeant de la fonction RH, aujourd’hui sociologue.

La première partie du livre présente diverses activités à risque (aviation, marine nucléaire, hôpitaux, randonnées en montagne) et les comportements qui ont été générateurs d’accident. En s’appuyant sur de nombreux exemples et statistiques, l’auteur montre que tous les secteurs ne sont pas au même niveau en matière de fiabilité.

En seconde partie, Christian Morel présente ses « métarègles de la fiabilité », corpus de comportements à adopter dans toutes les organisations pour gagner en fiabilité.

Quel rapport avec l’entreprise ?

Sans mener à des erreurs tragiques comme dans les environnements à risques présentés par Christian Morel, les comportements décrits dans l’ouvrage peuvent avoir des impacts importants, via les prises de décision, sur le bon fonctionnement donc la performance des organisations.

L’aéronautique : un secteur d’identification de nombreux risques

L’excès de hiérarchie

Dans le cockpit, les moins gradés ne s’exprimaient pas, même lorsque le pilote commettait une erreur manifeste. Une enquête a ainsi établi que la probabilité d’accident était plus élevée quand le commandant de bord était aux commandes. L’exemple emblématique est celui de Korean Air, qui a connu 12 accidents graves conduisant à 750 décès sur la seule décennie 1990 pour cause notamment d’un excès de hiérarchie (le grade mais aussi âge ou la nationalité étaient des critères hiérarchiques).

La non révélation des erreurs par crainte des sanctions

A l’aéroport de Dulles, en 1974, deux incidents ont eu lieu à 6 semaines d’intervalle à cause d’un malentendu de formulation entre la tour de contrôle et les avions. La compagnie impliquée dans le premier incident n’avait pas transmis d’alerte sur le sujet auprès de la FAA, l’autorité américaine de l’aviation civile, par crainte de sanctions. Le second incident a fait 92 morts.

La croyance en la modélisation toutes les situations

En théorie la distance d’arrêt d’un avion est calculable en fonction de paramètres tels que le vent arrière et l’état de la piste. En réalité ces éléments peuvent changer d’une minute à l’autre et doubler une distance d’atterrissage, distance excédant régulièrement la longueur de la piste. Les dépassements de bout de piste représentent une part importante des accidents d’avion.

Christian Morel explique qu’il est impossible de modéliser toutes les situations et qu’il vaut mieux privilégier le choix de solutions simples permettant de couvrir une majorité de situations : rallonger les pistes pour couvrir 99% des situations et dérouter l’avion dans les cas extrêmes.

Une prise en compte des facteurs humains variable selon les secteurs

Dans la marine nucléaire occidentale, concentré de dangers (inondation, incendie, asphyxie etc.), les décisions reviennent aux plus compétents, non aux plus gradés. De plus, la formation y est permanente (un sous-marin nucléaire, c’est l’ « université ») et le débat contradictoire y est valorisé via la fonction d’avocat du diable et un dispositif de droits de veto.

De même, dans l’armée, la philosophie « Mission Command » vise à laisser un maximum d’autonomie de décision aux opérationnels sur le terrain pour atteindre les objectifs (l’« intention »).

En revanche, au sein des blocs opératoires, où une culture de l’artisanat et de l’autorité prédomine, près d’un chirurgien sur quatre approuve la phrase « les juniors ne devraient pas discuter les décisions prises par les seniors » (c’est le cas de seuls 2% des pilotes). Un phénomène typique d’excès de hiérarchie qui peut mener à des erreurs importantes.

Les métarègles de la fiabilité

De ses recherches dans différents secteurs à hauts risques, Christian Morel a extrait plusieurs règles pour limiter les erreurs liées aux comportements humains :

  • Promouvoir la décision collégiale et la « hiérarchie restreinte impliquée » : le transfert du pouvoir de décision vers des acteurs sans position hiérarchique mais détenteurs d’un savoir et en prise directe avec les opérations
  • Instaurer la fonction d’avocat du diable et un processus de débat contradictoire par tour de table pour que chacun puisse s’exprimer
  • Privilégier les décisions par consensus, avec droit de veto à chacun, en réalisant un tour de table pour éviter le phénomène d’illusion de l’unanimité notamment (des opposants qui souhaiteraient préserver la paix dans le groupe ou qui s’imaginent être les seuls à penser différemment et qui ne s’expriment donc pas)
  • Mettre en place une politique de non punition des erreurs : favoriser la remontée d’informations sur les causes profondes plutôt que la sanction
  • Développer le renforcement linguistique et visuel des interactions pour réduire l’écart entre le signifiant et le signifié.
  • Transférer les connaissances par des retours d’expérience et des débriefings
  • Former aux facteurs humains (pour comprendre les phénomènes de prise de décision)
  • Adopter des méthodes de raisonnement simplifiées pour trouver des solutions satisfaisantes, bien qu’imparfaites, mais appliquées

Des changements qui vont à l’encontre de notre culture

Si à la lecture des exemples de l’ouvrage les règles mises en places ou proposées par Christian Morel apparaissent évidentes, elles ne vont pas moins à l’encontre de nos modes de fonctionnement et réflexes. Pour gagner en fiabilité, il faudra donc convaincre et mettre en œuvre les changements de paradigme suivants :

  • A l’action rapide, privilégier la réflexion, le débat contradictoire et la possibilité de renoncer
  • A la sanction des erreurs et la recherche indispensable de coupables, privilégier la non punition des erreurs et la recherche des causes profondes des problèmes
  • Au respect scrupuleux des règles, privilégier un questionnement permanent et des débriefing sur l’usage et le contournement des règles
  • Au rôle du chef, favoriser la collégialité
  • A la recherche du risque zéro et la modélisation de toutes les possibilités, favoriser les solutions imparfaites mais efficientes et appliquées

 

Arnaud Bouclon